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| Von : |
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fax : |
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| An : |
"Tenuta di Fiore" - Lucciola
S.r.l. - Todi - |
fax : |
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| Bezug auf: |
Aufenthalt
in Tenuta di Fiore, Località Fiore - 06059 Todi (Italy) |
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Von ____
/____ /____ bis ____ /____ /____ |
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Ich, der
Unterschreibende |
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autorisiere die Gesellschaft
"Tenuta di Fiore" - Lucciola S.r.l.,
mit Sitz in Todi, Piazza
Jacobone 6, 06059 Todi (Italien) -
P.Iva : 01462100544 -
CF : 02658350588
meine Kreditkarte für
folgende Transaktion zu belasten: |
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Anzahlung |
€uro _______________________________________ |
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Restzahlung |
€uro _______________________________________ |
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mit der
Keditkarte :
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Visa |
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Diners |
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MasterCard |
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CartaSì |
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| Name des
Karteninhabers : |
_____________________________________________ |
| Adresse des
Karteninhabers: |
_____________________________________________ |
| Kartennummer
: |
_____________________________________________ |
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Ablaufdatum : _____ /
_____
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| Datum : ___
/___ / ___ |
Unterschrift
des Karteninhabers : _______________________ |
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| Ich bitte um Übersendung
der Quittung der Zahlung auf meinen Namen : |
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| Herr/Frau. : _________________________ |
Fax Nummer : _______________________ |
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